Les réformes de la santé à l’étranger. L’internationalisation de la santé

Merci. Je tenterai de le traiter modestement dans le temps qui m’est imparti, autour de trois sujets principaux.
La santé des français est aussi une question qui se pose à l’international. Il est proposé d’en dire quelques mots autour de trois axes :
les réformes du système de santé dans les pays occidentaux ;
l’internationalisation de la prise en charge sanitaire des français ;
la couverture sanitaire de la population mondiale.

Comme on le verra, l’organisation et la prise en charge de la santé des français sont à la fois connectées et comparées avec ce qui se fait ailleurs.

1 – Les réformes du système de santé ou de l’assurance maladie
1.1 – C’est bien sûr de la réforme Obama dont il convient de parler d’emblée, même si sa portée est encore incertaine.

Il est clair que cette réforme promulguée en mars 2010 est un événement dans l’histoire sociale des États-Unis. Pour autant, elle demeure, non sans quelque paradoxe, contestée. Les gouverneurs de certains États du sud (dont la Virginie et la Floride) et, dans leur prolongement, certains juges, estiment le Congrès incompétent pour rendre obligatoire l’assurance maladie. Il n’est pas excessif de dire que la réforme ne sera sécurisée que lorsque la Cour suprême se sera prononcée sur cette question. Le paradoxe est que, loin d’être « socialiste », comme l’affirme la droite américaine, la réforme fait largement appel aux mécanismes du marché, et se situe plus précisément dans ce que l’on pourrait appeler l’organisation du marché.

Certes, la loi instaure un mandat individuel obligatoire de souscrire un contrat d’assurance santé dit « qualifié » à partir de 2014, sous peine d’amende progressive. C’est la quasi-obligation de s’assurer qui passe difficilement au pays de la libre entreprise.

Mais ce contrat pourra être passé auprès d’un programme public – Medicaid dont les critères d’éligibilité sont assouplis, Medicare pour les personnes âgées, CHIP pour les enfants ou le programme propre aux amérindiens – ou auprès d’un assureur privé, ou encore plus classiquement auprès de son employeur. C’est pour l’essentiel la transposition au niveau fédéral de ce qui existait déjà dans certains États (comme le Massachusetts depuis 2006).

Pour le reste, il s’agit d’encadrer le système assurantiel existant. Plusieurs règles et mécanismes vont dans ce sens. D’abord, les compagnies d’assurance ne pourront plus exclure certains patients à raison de leur risque, c’est-à-dire par exemple imposer une date d’expiration du contrat ou refuser un client ayant des antécédents médicaux, ou encore interrompre la couverture lors de la survenance de maladies graves : ces nouvelles contraintes seront applicables à partir de 2014.

Mais le plus innovant est la création de marchés organisés et régulés au niveau des États, les « health insurance exchange », de deux ordres, l’un ouvert à tous les résidents et l’autre aux entreprises de moins de 100 salariés. Les compagnies d’assurance qui voudront participer à ces marchés devront proposer plusieurs offres sur un panier de prestations défini, ainsi qu’un contrat à franchise élevée mais à prime d’assurance faible pour les jeunes. La publication d’indicateurs de qualité et la simplification de la réglementation pour le patient sont aussi un des éléments de la réforme.

Les employeurs connaissent aussi de nouvelles obligations, avec un système d’incitation et de pénalisation (crédits d’impôt et pénalités) destiné, selon la taille de l’entreprise, à encourager les entreprises de plus de 50 salariés à offrir une couverture santé abordable à leurs salariés et à dissuader les entreprises de plus de 200 salariés de ne pas offrir une telle couverture.

La question qui demeure en suspens est celle de la maîtrise des coûts. Les États-Unis sont le pays au monde qui consacre – et de loin – la plus forte proportion de son PIB aux dépenses de santé. La technique de la réforme est de mettre en place un conseil indépendant pour suivre tel ou tel programme particulièrement inflationniste (par exemple Medicare, pour les personnes de plus de 65 ans). Des rabais ont été exigés par Medicaid de la part des industries pharmaceutiques. Les économies sont aussi attendues des génériques, au delà d’une période d’exclusivité de 12 ans. Par ailleurs, les employeurs se verront supprimer une déduction fiscale pour celles qui offrent une couverture sociale à leurs retraités.

Des moyens financiers nouveaux sont aussi dégagés. Une cotisation de 2,35 % (au lieu de 1,45 %) a été mise en place sur les salaires supérieurs à 200 000 dollars par an et 250 000 pour un couple. Les compagnies d’assurance seront mises à contribution à partir de 2014 à raison d’une taxe prévue pour rapporter progressivement jusqu’à près de 15 milliards en 2018, et au-delà proportionnellement à la hausse des primes d’assurance. Un impôt sera prélevé sur les contrats les plus avantageux. Un prélèvement sera mis en place sur les laboratoires pharmaceutiques à hauteur de 2,8 milliards par an. Mais globalement, la réforme conduit à une forte augmentation du budget fédéral et, dans l’ensemble, il est peu probable que les coûts baissent.

Il est bien difficile en effet de voir quels effets financiers va produire cette réforme. Il s’agit à proprement parler, non d’une réforme du système de santé, mais d’une profonde réforme de l’assurance maladie. Mais il est probable que les coûts de la santé – de l’ordre de 16 % du PIB aux États-Unis, soit 50 % de plus qu’en Europe occidentale – ne vont pas sensiblement diminuer. L’essentiel de ce qui est recherché va se jouer autour de la maîtrise des coûts de l’assurance, dont il est attendu de l’encadrement et de la mise en concurrence une baisse des prix. L’effet réel sera intéressant à mesurer, si la réforme n’est pas bloquée dans son application.

1.2 – En Allemagne, c’est une réforme de la couverture de l’assurance maladie qui est entreprise, principalement à partir des cotisations, par la coalition des chrétiens démocrates et des libéraux. Cette question est depuis longtemps un sujet en Allemagne : l’Allemagne surveille le niveau de ses cotisations sociales, pour que ses exportations restent possibles en termes de coût du travail.

Il est rappelé que si la législation de sécurité sociale est unique en Allemagne, il y a des possibilités de choix pour les cotisants entre plusieurs caisses publiques ou privées possibles : une caisse locale, le cas échéant une caisse d’entreprise, une caisse de substitution, celle où l’assuré avait cotisé précédemment, celle où cotise son conjoint, etc.

Une réforme structurelle du système de santé allemand a été conduite par la coalition rouge verte en 2003-2004, dans le cadre des mesures de réduction des coûts sociaux de l’Agenda 2010. Cette réforme prolongeait la réforme « Seehofer » des chrétiens démocrates de 1996.

Cette réforme combinait plusieurs facteurs et s’articulait autour des axes de réorganisation suivants :

• la détermination d’un panier de biens et services centré sur les soins au sens strict, excluant ainsi la prise en charge par l’assurance maladie légale des prothèses dentaires, des lunettes et des lentilles de contact, en même temps que l’instauration d’un ticket modérateur sur les consultations ;

• le renforcement de la concurrence entre les financeurs, ces caisses étant orientées vers la gestion de la pathologie et de son traitement, et encouragés par ailleurs à fusionner pour avoir un poids supérieur sur les « offreurs de soins » ;

• l’institution d’un conventionnement individuel et de nouvelles modalités de rémunération des médecins par les caisses fondée sur la pathologie au lieu de l’être sur l’acte médical ;

• l’instauration d’une fidélisation du malade et le rôle du médecin référent pour orienter vers les spécialistes avec un avantage financier, et avec par ailleurs une carte de santé électronique : sur ces points, il s’agit d’une décalque de novations introduites un peu avant en France ;

• l’extension de la coordination entre soins de ville et hôpital aux hôpitaux spécialisés avec des protocoles de soins intégrés ;

• la création d’un Centre allemand pour la qualité de la médecine, équivalent de notre Haute autorité de santé pour évaluer les besoins de soins et les prestations médicales et élaborer des recommandations de bonnes pratiques.Le gouvernement de grande coalition a en 2007 procédé à l’unification et à la centralisation des cotisations dans un « fonds pour la santé » et à la fixation d’un taux unique de cotisation pour toutes les caisses, alors que jusque là elles fixaient ce taux.

  La présente réforme est aussi une réformes des cotisations, qui passent de 14,9 % à 15,5 % pour l’année 2011, augmentation partagée entre les cotisations employeurs et les cotisations salariés. Mais c’est sur l’avenir que la réforme est davantage contestée : la cotisation employeur est fixée à son niveau compte tenu de l’augmentation (7,3 %) et n’augmente plus. Les augmentations de coûts supplémentaires seront à la charge des seuls assurés sous forme de cotisations forfaitaires indépendantes de leurs revenus. Par ailleurs, les caisses privées, qui assurent les plus riches, ne sont pas concernées.

  Comme on le voit, après plusieurs réformes de l’organisation de la santé, impliquant des économies, l’Allemagne s’oriente vers des réformes plus classiques de l’assurance maladie.

  1.3 – Au Royaume-Uni, c’est une nouvelle réforme profonde du NHS – le Service national de santé, qui est un service dont les médecins sont salariés et ne sont pas rémunérés à l’acte et qui finance les hôpitaux – que vient d’annoncer le nouveau gouvernement conservateur / libéral démocrate au mois de janvier dernier pour l’Angleterre.

  Ce service, créé à la fin des années 40 sur le projet de Beveridge, va mal et supporte de nombreuses critiques. Les gouvernements conservateurs des années 80 et 90 (Thatcher et Major) lui ont apporté des réformes d’orientation néo-libérale sans remettre en cause son caractère de service d’état. Le pivot de cette réforme était l’introduction de mécanismes de marché internes au service. Ces réformes se sont traduites notamment par la faculté accordée à certains médecins généralistes de disposer d’un budget pour acheter les soins hospitaliers et les actes de médecins spécialistes. Par ailleurs, les médecins de ville et les autorités sanitaires de district pour les patients du district choisissaient librement et mettaient théoriquement en concurrence les offreurs de soins. Mais cette réforme n’a pas remédié aux difficultés du NHS, qui résultaient d’un sous-investissement chronique.

  Les réformes introduites en 2000 et 2003 par le gouvernement du New Labour ont consisté en la création de réseaux de soins dans une zone géographique, avec un nouvel échelon régional du NHS, les groupements de soins primaires, cogérés par les personnels médicaux et les autorités locales, pour une part importante de son budget. Une deuxième étape s’est orientée vers la réforme des hôpitaux avec les « fondations hospitalières », ouvertes au public et au privé et dotés d’une autonomie de gestion et de financement. Par ailleurs, un début de mise en concurrence des réseaux de soins locaux apparaît avec davantage de libre choix des patients et des partenariats public-privé. La généralisation de l’instauration d’un dossier médical informatisé en était le corollaire.

  La présente réforme envisage de supprimer les échelons intermédiaires d’organisation du NHS au profit d’un « NHS commissioning board ». Elle poursuivrait le processus de décentralisation amorcé – les critiques, comme « The Lancet » parlent plutôt de privatisation – en donnant aux généralistes (groupements régionaux) le pouvoir d’ordonner les soins (et en leur confiant 80 % du budget du service) et de mettre en concurrence hôpitaux publics et privés pour faire baisser les prix.

  Les réformes se multiplient dans les pays européens. Sans doute font-ils excessivement confiance aux logiques de mise en concurrence, qui peuvent dans certains cas être utiles mais ne réduisent pas toujours les coûts.

  Mais c’est, comme en Allemagne et en Angleterre, souvent au prix d’une plus grande inégalité de traitement que se font les réformes davantage que par une vraie maîtrise des coûts.

  2 – L’impact de la mondialisation sur la prise en charge sanitaire
  2.1 – La mondialisation de la santé est depuis longtemps, bien sûr, une réalité pour l’industrie du médicament. Le secteur du médicament est désormais dominé par des groupes transnationaux américains au chiffre d’affaires annuel supérieur à 50 milliards de dollars (Pfizer Wyeth et Merck and Co), ou suisses (Hoffmann Laroche ou Novartis, qui dépassent les 40 milliards), suivis par des groupes multinationaux à dominante française (Sanofi-Aventis à 35 milliards), ou anglaise (Glaxo Smith et Astra Zeneca vers 30 milliards), puis des firmes américaines de moindre taille (une demie douzaine comme Abott et quelques autres autour de 20 milliards), les groupes allemands – comme Bayer ou Boeringer Ingelheim – étant de plus petite taille (moins de 15 milliards). Mais dans ce domaine comme dans d’autres, l’apparente domination occidentale cache un actionnariat plus diversifié, notamment en provenance du golfe ou d’Asie du sud.

  Mais l’internationalisation touche aussi, plus récemment – depuis une ou deux décennies – en partie les professions de santé. Certes, l’organisation des études médicales ou les contraintes propres à certains postes du système hospitalier conduisent depuis longtemps, dans notre pays, à l’installation de médecins issus des pays de la Méditerranée. Mais c’est l’insuffisante démographie médicale due à la baisse des revenus de certaines catégories ou à un numerus clausus trop étroit, qui conduit à des migrations plus ou moins organisées de personnels médicaux et paramédicaux. L’embauche sollicitée d’infirmières espagnoles dans les hôpitaux depuis 10 ans, ou l’installation significative de médecins roumains ou polonais dans certains déserts médicaux de notre territoire sont des phénomènes réels, bien qu’encore peu étudiés dans le détail. L’immigration / émigration médicale devient progressivement un véritable sujet en Europe.

  Le phénomène le plus récent est l’apparition et le développement d’un marché international des soins, au niveau de l’Europe et de la Méditerranée, dans deux segments précis : certains soins bon marché à potentiel technique et les soins de luxe pour clients haut de gamme. On voit apparaître ce que j’appellerai par extrapolation d’une part des « paradis sanitaires » et d’autre part des « dragons sanitaires ».

  Les premiers – les paradis – relèvent, par exemple, de pays comme la Suisse et le Luxembourg : ces pays importent des médecins formés ailleurs dans des proportions significatives et développent des prestations haut de gamme pour des patients fortunés.

  Les seconds – les dragons – s’adressent aux classes moyennes des pays ouest-européens, pour proposer à des tarifs « discount » des soins réputés chers, comme par exemple les soins dentaires, la thalassothérapie ou les opérations simples de chirurgie esthétique : ces « dragons » sont actuellement des pays comme la Hongrie, la Turquie et la Tunisie. Leur économie repose sur un bon niveau de formation médicale, sur une demande intérieure de soins encore limitée et sur l’organisation d’une véritable filière dont les coûts sont réduits.

  L’intervention de l’UE dans le domaine de la santé couvre plusieurs sujets. Si la santé prise en tant que telle n’est pas au nombre des compétences communautaires, plusieurs compétences conduisent à ce que des éléments du système de santé en fassent partie : la « pharmaco-vigilance », avec l’Agence européenne du médicament, la libre installation ou prestation de service des professions de santé et des laboratoires, et la coordination des systèmes de sécurité sociale pour les travailleurs « mobiles ».

  L’importance de main d’œuvre frontalière, et plus largement les déplacements professionnels intra-européens, sont l’occasion de frottements entre les systèmes d’assurance maladie de pays voisins. C’est le CLEISS (Centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale) qui est l’opérateur des compensations entre l’assurance maladie française et les systèmes des autres États membres ou parties. Les remboursements du CLEISS aux caisses de maladie étrangères sont de l’ordre d’un quart de milliard d’euros, tandis que les remboursements du CLEISS par des caisses étrangères est de l’ordre d’un demi milliard d’euros. La France est créditrice au sein de l’UE. C’est le règlement n° 1408/71 du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés est le règlement dit de coordination. Il a fait l’objet d’une refonte par le règlement du 29 avril 2004, qui est entré en vigueur en 2010. Progressivement, une carte européenne d’assurance maladie remplace les formulaires E 111 bien connu des assurés sociaux, pour que le tiers payant puisse s’appliquer.

  Par ailleurs, la jurisprudence de la CJCE a fixé quelques droits : le remboursement des soins ambulatoires sans autorisation préalable, le remboursement des frais hospitaliers peut, dans certains cas justifiés être soumis à autorisation préalable. C’est un autre opérateur, le Centre national des soins à l’étranger (CNSE, à Vannes) qui centralise progressivement ces prises en charge (de l’ordre de 1,5 milliard d’euros).

  3 – La couverture sanitaire de la population mondiale
  La situation actuelle de la couverture sanitaire de la population est encore faible et ne progresse que lentement à l’échelle mondiale. Les dépenses de santé par habitant sont évaluées à 6 500 dollars aux États-Unis, à 3 500 dollars en France et dans les pays européens similaires, 2 500 dollars au Japon, mais elle n’est que de moins de 600 dollars en Russie, 350 en Chine, 100 en Inde ou en Indonésie et quelques dizaines de dollars dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne. Les pays développés sont à la recherche de la maîtrise des coûts, les pays émergents à la recherche d’une organisation de santé, et les pays en développement à la recherche d’un développement de l’offre à partir d’autres logiques que celles des pays occidentaux pour les populations rurales.

  À l’intérieur de l’Europe, l’étude de l’OCDE sur la santé « Europe 2010 » montre que les pays que je qualifiais de « paradis sanitaires » ont généralement un niveau de dépenses de santé supérieure à 4 000 euros par habitant, tandis que ceux des pays que je qualifiais de « dragons sanitaires » connaissent un niveau nettement plus faible.

  La plupart des pays du nord et de l’ouest de l’Europe ont un niveau de dépenses de l’ordre de 2 500 à 3 500 euros par habitant et par an. Les pays d’Europe de l’est ou du sud sont en ce qui concerne le niveau des dépenses de santé par habitant, nettement au-dessous de la moyenne. Le financement par l’impôt ou les cotisations sociales reste la dominante en Europe, représentant près de 75 % des dépenses de santé, mais selon l’organisation du système de santé de chaque pays, et notamment selon qu’il existe ou non un service public de santé, la part de l’impôt (au Royaume-Uni) ou la part des cotisations sociales (en Allemagne ou en France) est dominante.

  Des mécanismes originaux ont été mis en place pour le financement de la lutte contre les grandes pandémies (SIDA, paludisme, tuberculose), les mécanismes de protection sociale classique se révélant inopérants à court terme. Il s’agit par exemple de la taxe sur les billets d’avion. La taxe de solidarité dite « taxe Chirac », lancée par la France, le Royaume-Uni, la Norvège, le Brésil et le Chili, est un succès partiel de la fiscalité internationale. Mais il reste très modeste, tant du point de vue du nombre de pays qui l’ont adoptée (une dizaine) que des sommes mobilisées (quelques centaines de millions de dollars). Ces systèmes innovants sont intéressants, mais ils ne font que mettre en évidence de la façon la plus nette la difficulté de ressources pérennes de nature à financer le système de santé dans de nombreux pays.

  Les dons de la Fondation Bill Gates ou d’autres fondations issues d’hommes d’affaires américains, substantiels pour certaines maladies, signent une forme de privatisation de la prise en charge sanitaire.

  Des travaux récents de l’OIT et de l’OMS permettent de regarder comment l’organisation et la prise en charge de la santé peuvent progresser.

  Le rapport mondial sur la sécurité sociale 2010 / 2011 de l’OIT montre qu’exception faite des pays industrialisés, la couverture d’assurance maladie se concentre sur les seuls travailleurs du secteur formel, essentiellement du service public et des grandes entreprises. Près de 40 % de la population en âge de travailler sont en application des législations existantes, habilités à avoir une couverture maladie, mais seuls 26 % en bénéficient dans les faits, et c’est une moyenne, qui signifie que cela représente moins de 10 % dans la plupart des pays africains.

  Le rapport de 2010 sur la santé dans le monde de l’OMS consacré au financement des systèmes de santé présente de nombreuses réflexions pertinentes, au nombre desquelles la préconisation, plutôt que de prévoir des dispositifs spécifiques pour la partie non couverte de la population, d’étendre à partir de la couverture actuelle, même embryonnaire, notamment par la technique du transfert conditionnel d’argent. A contrario, il y a toutes raisons d’être sceptiques sur la micro-assurance. Les seuls décollages de la protection santé qui aient réussi ces vingt dernières années sont le résultat d’un solide engagement public.

  Voilà les quelques réflexions que je voulais vous livrer, s’agissant d’une vision internationale de ces questions d’organisation de la santé et de financement de la santé.

  Jean-Pierre Chevènement
  Merci, Patrick.
  Tu nous as donné à voir des efforts qui s’apparentent à la pose de rustines sur des systèmes déjà anciens, que ce soit en Allemagne ou au Royaume-Uni. Les États-Unis sont un cas très particulier, à tous égards.
  Si nous revenons au système français, nous voyons que nous allons vers une dualisation de la société au regard de la santé, me semble-t-il. C’est en tout cas l’observation que faisaient M. Saout et M. Arnaud, pour la déplorer. Mais il ne suffit pas de regretter, il faut concevoir comment on peut éviter l’explosion du système, liée au renchérissement des techniques, à la stagnation de l’économie et au vieillissement de la population, inévitablement source de dépenses supplémentaires…

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  Le cahier imprimé du colloque « Organiser et prendre en charge la santé des Français » est disponible à la vente dans la boutique en ligne de la Fondation.