Les enjeux de la loi HPST

Merci beaucoup.
J’ai été présenté comme inspecteur général des Affaires sociales, ce qui est parfaitement exact mais je précise que je m’exprimerai ce soir en tant que professeur associé à Paris X-Nanterre, ce qui me permettra d’avoir un peu plus de liberté.

Les organisateurs de ce colloque m’ont demandé de me concentrer sur la loi HPST et la création des ARS. J’essaierai de vous en proposer une lecture, sans pouvoir aborder tous les thèmes traités dans cette loi, autour de trois idées :
1. La création des ARS est une réforme administrative importante mais ce n’est pas une régionalisation du système de santé.
2. La loi HPST essaie d’introduire une transformation assez profonde du mode de gouvernance de l’hôpital public en passant d’un modèle de négociation politique et de compromis vers un modèle plus vertical et plus managérial.
3. Cette loi traduit un inaboutissement, un inachèvement pour ce qui est de l’action des pouvoirs publics à l’égard de la médecine de ville.

La création des ARS a parfois été présentée comme inaugurant une nouvelle ère dans les politiques de santé. Un gouvernement qui présenterait un projet comme une simple réforme administrative se condamnerait dès le début des débats, il doit donc en montrer le caractère ambitieux. Toutefois, aussi importante soit-elle, la création des ARS reste essentiellement une réforme administrative.

Depuis des années, dans le domaine de la santé, des institutions diverses s’étaient empilées : les DDASS (Directions départementales des affaires sanitaires et sociales), les DRASS (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales), les services médicaux des caisses, les caisses primaires d’assurance maladie, les CRAM (Caisses régionales d’assurance maladie)… Une myriade d’organismes s’étaient constitués autour d’une partition de la gestion de notre système de santé : d’un côté la Caisse nationale d’assurance maladie, gérée traditionnellement par les partenaires sociaux, qui avait en charge les relations avec les professionnels de santé exerçant en ville, de l’autre les administrations d’État en charge de l’hôpital. Cette séparation de principe s’incarnait dans de multiples entités administratives.

Depuis la fin des années 1990, les tentatives pour les coordonner s’étaient traduites par la création de nouvelles institutions sans remises en cause des organismes existants. Dans le domaine de l’hôpital, les ARH devaient coordonner l’action des DRASS, des DDASS, des CPAM, des services médicaux des caisses d’assurance maladie. Dans le domaine de la médecine de ville, les URCAM (Unions régionales des caisses d’assurance maladie) étaient censées coordonner les caisses d’assurance maladie des divers régimes. En 2004 furent créés les groupements régionaux de santé publique pour coordonner tous ces intervenants (les ARH, les URCAM mais aussi les collectivités locales, les DDASS, les DRASS) dans le domaine de la prévention, sous l’égide du préfet.

Le tout composait un paysage fragmenté, une organisation très largement cloisonnée entre les institutions en charge de l’hôpital, les institutions en charge de la médecine de ville, les institutions en charge de la santé publique et les institutions en charge du médico-social. La création des ARS permet de rassembler dans une seule institution les équipes qui travaillaient sur ces divers secteurs et de les réunifier sous une autorité unique. Donc, l’ARS se substitue aux DDASS, DASS, ARH, URCAM et absorbe une partie des services médicaux des caisses.

On peut raisonnablement espérer de la réunion de ces différentes administrations une vision plus cohérente des politiques de santé et une vision moins cloisonnée du système de soins en région. Mais au niveau national subsiste une organisation en tuyaux d’orgue où des directions distinctes s’occupent de santé publique, d’hôpitaux, de sécurité sociale et de financement. Une séparation majeure subsiste entre le ministère et la Caisse nationale d’assurance maladie. La Caisse nationale d’Assurance Maladie n’est pas qu’un établissement public, c’est un lieu d’impulsion politique qui jouit d’une assez grande autonomie et qui peut sur certains sujets l’emporter sur le ministre en charge de la santé.

La création des ARS est pour l’essentiel une rationalisation administrative.
D’aucuns ont soutenu qu’elle fluidifiera le parcours des patients entre la médecine de ville et l’hôpital. Mais cette fluidité tient au comportement des médecins hospitaliers et des médecins de ville. Bien sûr le fait d’unifier les administrations peut contribuer à les faire mieux travailler ensemble mais il ne faut pas s’illusionner sur l’effet de changement dans l’organisation de l’administration sur le comportement quotidien des professionnels, ce sont eux qui prendront, ou ne prendront pas, de nouvelles habitudes de travail susceptibles de fluidifier vraiment le parcours.

Cette réforme a parfois été présentée comme une régionalisation. Ce n’est pas le cas. Le texte de loi initial donnait mission aux ARS de « définir et mettre en œuvre la politique régionale de santé dans le cadre de la politique nationale de santé ». Un amendement a supprimé le terme de « politique régionale », lui substituant « Les ARS définissent et mettent en œuvre des actions et programmes dans le cadre de la politique nationale de santé ». Les ARS n’ont donc pas à définir une politique régionale de santé. Elles n’ont d’ailleurs pas beaucoup plus de pouvoir ni de prérogatives que n’en avaient les administrations auxquelles elles se substituent. Le seul véritable changement est le regroupement de ces administrations. Malgré le statut d’établissement public, malgré la dénomination « Agence », qui fait très moderne et invite à penser une large autonomie, les ARS sont des services déconcentrés qui ne répondent pas devant le conseil de surveillance constitué normalement pour les surveiller mais devant les administrations centrales, donc devant les ministres, conformément à notre organisation républicaine. Je ne vois pas pourquoi et comment des directeurs d’ARS non élus, sans contrôle politique démocratique, pourraient prétendre définir une politique régionale. Il s’agit donc clairement d’une amélioration de la déconcentration et non d’une régionalisation.

Toutefois, dans le cadre de cette réforme, et même si ce sont des services déconcentrés – bien que certains le nient – la question de leur autonomie se pose. Les ARS ne peuvent jouer vraiment le rôle d’autorité responsable au niveau des régions, d’interlocuteur de toutes les parties prenantes (établissements de santé, élus locaux, associations de patients) que si elles disposent de certaines marges de manœuvre. Or, cette question de l’autonomie est en train de se jouer actuellement dans la mise en œuvre de la réforme entre les ministères, les directions de l’administration centrale, la CNAM et les ARS. Il est trop tôt encore pour savoir où s’arrêtera le curseur mais il est clair que les directions de l’administration centrale ont tendance à vouloir retenir leurs prérogatives et leurs pouvoirs.

La création des ARS est donc une réforme administrative importante mais n’est pas une vraie régionalisation, régionalisation qui n’était d’ailleurs sans doute pas souhaitable.

La loi HPST vise à promouvoir une réforme assez profonde du système de gouvernance hospitalier.
La direction d’un hôpital doit composer avec trois forces importantes : les élus locaux, notamment le président du conseil d’administration, les médecins, qui, par leurs capacités techniques, décident de l’avenir de l’hôpital (ce sont eux qui maîtrisent le processus de production de l’hôpital, les soins) et, comme dans toute organisation, les personnels. Ces trois forces poussent naturellement à l’expansion des moyens. Les directeurs d’hôpitaux ne portaient pas une logique radicalement différente. Ils n’avaient pas vocation à entrer en conflit aves les élus et les médecins et avaient tendance à soutenir et à relayer leurs revendications. Ils n’avaient que des relations distantes avec leurs tutelles, avec les ARH. En effet, leur carrière ne dépendait pas de leur tutelle et des ARH.

Or, dans l’administration, l’adage est : « Dis-moi qui te nomme et qui te promeut, je te dirai qui tu es… ». Jusqu’à présent, ce n’étaient pas les ARH, ce n’étaient pas les tutelles qui nommaient et promouvaient les directeurs d’hôpitaux, les nominations relavaient d’un processus complexe faisant intervenir les organisations syndicales, les élus locaux et l’administration centrale. Le bon directeur d’hôpital, celui qui faisait carrière était donc un homme de compromis et de consensus. Dans ce système hospitalier, face à une contrainte budgétaire globale, des communautés hospitalières souvent représentées par le directeur d’hôpital, essayaient d’attirer vers chacun des établissements le plus possible de ressources nationales. La direction hospitalière était le représentant de la communauté hospitalière auprès des autorités de tutelle pour acquérir des ressources, les conquérir pour son hôpital, bien plus qu’elle n’était le relais d’une politique nationale.

C’est ce que la loi HPST vise fondamentalement à changer, en essayant de faire du directeur d’hôpital un « patron » (c’est le terme utilisé par le Président de la République) au sein de l’hôpital.
À cette fin, on commence par écarter les élus locaux, on transforme les conseils d’administration en conseils de surveillance dotés de pouvoirs assez évanescents.

On essaie ensuite de rompre avec ce qui était une gestion paritaire entre l’administration et les médecins de l’hôpital : les dernières ordonnances relatives à la gouvernance hospitalière prévoyaient que la gestion de l’hôpital s’ordonnait autour d’une commission exécutive composée à parité par des administratifs et des médecins. Le lieu où se rencontrent les exigences de la médecine et les exigences de la gestion et de l’administration, telle était la représentation de l’hôpital selon la loi de 2005. La loi HPST détruit cette commission exécutive et donne quasiment tous les pouvoirs au directeur d’hôpital et, pour préserver les formes, on le flanque d’un « directoire », dénomination complètement usurpée puisque ce « directoire », simplement consultatif, ne participe pas aux décisions. La loi HPST joue en permanence sur les mots : « directoire » suggère quelque chose où on dirige, mais non, c’est justement fait pour ne pas diriger, l’enjeu étant d’affirmer le pouvoir du directeur d’hôpital, d’en faire un peu plus le « patron ».

Mais ce n’est que le premier temps du dispositif. Il s’agit ensuite de mettre ces directeurs d’hôpitaux sous le contrôle plus direct des ARS donc de l’exigence de performances qu’elles sont censées porter. Demain, sauf pour les directeurs de CHU qui seront toujours nommés en conseil des ministres, ce sont les ARS qui nommeront les directeurs d’hôpitaux.

Nous sommes donc en train de passer d’un modèle où l’affectation des ressources et la gestion des hôpitaux étaient basées sur la discussion, le compromis, le rapport de forces et d’influences (rapport de forces médical, avec les grands patrons, rapport de forces politiques, avec les grands élus, rapport de forces interne aux hôpitaux, rapport de forces entre les grands directeurs d’hôpitaux et les ARH) à un mode de régulation beaucoup plus managérial et vertical selon une ligne hiérarchique qui part de l’avenue Duquesne, passe par les ARS et va jusqu’aux hôpitaux.

Évidemment, je n’ai pas l’illusion de penser qu’en changeant les textes, on a changé l’état du monde. Ce n’est pas parce qu’on a substitué les conseils de surveillance aux conseils d’administration que les élus locaux vont cesser de s’intéresser directement à leur hôpital et de tenter d’influer sur leur gestion. Néanmoins, même si ce nouveau mode de gouvernance ne portera ses conséquences qu’après accommodement de tous les acteurs, je pense que la loi HPST engage l’hôpital dans une nouvelle trajectoire. Pour certains, c’est un recul de la « démocratie sanitaire ». Mais le schéma de gouvernance précédent, basé sur le rapport de forces et d’influences, n’était pas plus démocratique que le mode managérial qui lui succédera peut-être demain. Je comparerai cette transition au passage de la IVème à la Vème République qui fut, pour certains, une perte de la démocratie, pour d’autres un progrès. Je vous laisse juger : peut-être faut-il déjà penser à la VIème République ?

Je vous ai dit que ce système managérial visait la performance. Pour le moment, ce qui est mesuré dans notre système, c’est la performance économique, puisque depuis la T2A (1), même si l’instrument a des limites majeures, on peut juger de la performance économique en lisant le compte de résultats des hôpitaux. On peut donc aujourd’hui juger les équipes hospitalières sur leurs performances économiques. Malheureusement, du fait de l’insuffisance du travail effectué dans notre pays sur ce sujet, on n’est pas capable de juger de la performance clinique. Nous ne disposons pas des batteries d’indicateurs qu’ont certains pays pour juger de la qualité clinique ou de la qualité de la relation avec les patients. Le système anglais, là-dessus, a fait des progrès dont nous sommes très loin en constituant des indicateurs qui permettent de juger de la performance hospitalière sur les deux aspects : performance clinique/relation avec les patients et performance économique.
La loi HPST marque donc un changement profond de la gouvernance hospitalière.

Cette réforme est complètement inaboutie pour ce qui est des soins de ville. Tout d’abord, la promesse inhérente à la création des ARS, une administration unifiée au niveau régional qui englobera l’ensemble du système de soins, n’est pas tenue sur la médecine de ville. Dès que la réflexion sur la loi HPST a commencé, la CNAM s’est battue pour maintenir ses prérogatives, ses responsabilités, ses compétences et ses moyens. Ce fut une de ces guerres administratives feutrées, menées dans des réunions interministérielles et les couloirs du Parlement. Guerres qui, pour être silencieuses et larvées, n’en sont pas moins extrêmement vigoureuses et violentes. La CNAM a gagné le maintien de ses prérogatives parce qu’elle a réussi à persuader, à l’Elysée, à Matignon, au Parlement, qu’elle était plus performante pour maîtriser les risques, pour maîtriser les dépenses et pour faire des économies que les administrations d’État. Elle l’a emporté dans les arbitrages. Aujourd’hui, bien que les ARS soient théoriquement en charge la médecine de ville, l’essentiel des moyens est encore dans le réseau CNAM/CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie). La négociation conventionnelle – donc les tarifs qui, vis-à-vis des professionnels de santé de ville, constituent l’outil essentiel pour essayer de peser sur les comportements – reste dans la main du réseau de l’assurance maladie et n’est pas maîtrisée par les ARS. Les contrats de paiement à la performance en médecine de ville, les CAPI (contrats d’amélioration des pratiques individuelles), sont gérés, managés, promus par la CNAM tandis que les ARS ne peuvent agir que marginalement sur ces aspects.

Les moyens d’action auprès des professionnels de santé de villes sont essentiellement les médecins conseils de l’assurance maladie, les délégués de l’assurance maladie, mille personnes qui sont aujourd’hui aptes à aller discuter avec les médecins pour essayer de construire quelque chose avec eux. Ces outils, ces moyens, restent dans le réseau de la CNAM.
Donc, vis-à-vis de la médecine de ville, la promesse des ARS n’est pas tenue, elles n’ont pas la capacité d’agir sur l’ensemble du système de soins et restent un acteur secondaire vis-à-vis de la médecine de ville.
Mais, au-delà même de cette limite dans l’organisation administrative, la loi HPST révèle aussi la difficulté des pouvoirs publics à peser sur l’organisation de notre système de soins de ville.

Je vais prendre deux exemples à partir d’une seule donnée :
Aujourd’hui on sait que dans les dix prochaines années le nombre global de médecins va baisser d’environ 10%. Rapportée à la croissance de la population, la densité médicale, même sans prendre en compte le vieillissement, va diminuer d’environ 16%.
Un des moyens de faire face à cette pénurie est, comme dans beaucoup d’autres systèmes de santé, de déporter certaines tâches actuellement assumées par les médecins vers des auxiliaires médicaux et notamment vers les infirmières. Le partage médecins-infirmières est central dans tous les systèmes de santé. Nous serons bientôt le seul système dépourvu d’équipes médecins-infirmières pour prendre en charge les patients. Or, aujourd’hui, les pouvoirs publics sont incapables d’organiser ce transfert. L’article 51 de la loi HPST prévoit qu’au niveau local, les médecins, les infirmières et d’autres professionnels pourront établir des protocoles pour déroger aux règles nationales et transférer certaines tâches de l’un vers l’autre. Le prétexte invoqué est la volonté vertueuse de réaliser une réforme qui parte de la base, qui s’appuie sur le terrain, qui donne la parole aux professionnels… En réalité, les pouvoirs publics n’ont pas aujourd’hui la capacité politique de faire bouger les frontières entre professions, ils s’en remettent donc à des initiatives du « terrain » pour transformer le système. Pour autant, il s’agit d’une illusion, le système mis en place reste bureaucratique : les protocoles, pour être validés, doivent passer par l’ARS, puis par l’HAS (Haute autorité de santé) avant de redescendre. De plus, rien ne précise qui paye quoi quand on a transféré les tâches. Cela ne montre que notre impuissance.

Le deuxième révélateur de notre impuissance est la question des déserts médicaux dont on ne sait pas très bien si ce sont de vastes étendues ou des bacs à sable. Ce problème est réel même s’il a été amplifié par des élus locaux qui pensent, à travers ce sujet, reposer la question de l’aménagement du territoire. La loi HPST prévoit que les ARS établiront des schémas régionaux d’organisation sanitaire – c’est-à-dire une planification – qui concerneront non seulement les établissements de santé mais aussi les médecins et les professionnels de santé de ville. Mais on ajoute tout de suite que ces schémas ne seront pas opposables ! Un schéma d’organisation régional qui n’est pas opposable, ça s’appelle de la cartographie, c’est très utile mais c’était déjà fait par des équipes universitaires très compétentes. La loi HPST avait quand même ajouté un dispositif appelé « contrat santé solidarité ». Là encore, les mots sont trompeurs, ce n’était pas un contrat. Il s’agissait d’imposer aux médecins travaillant dans des zones surdenses d’aller travailler dans des zones moins denses. Un médecin du centre de Paris aurait dû aller travailler en Seine-Saint-Denis pour pallier les déficits de médecins dans la couronne parisienne… Si le médecin refusait le prétendu contrat, il était pénalisé par une sanction – qui ne s’appelait pas une « sanction » puisqu’il s’agissait formellement d’un « contrat » – d’environ 3 000 euros. Cette volonté d’agir n’a pas tenu longtemps et les ministres ont déjà annoncé l’abrogation de cette disposition, abrogation fortement revendiquée par les médecins libéraux.

Devant la difficulté pour les pouvoirs publics à peser sur la médecine de ville, d’aucuns pourraient être tentés
d’invoquer le manque de volonté politique du gouvernement actuel. Je vous mets en garde contre l’appel à la volonté politique qui, vis-à-vis des médecins, se heurte à un rapport de forces extrêmement prégnant. En ce domaine plus qu’en tout autre, l’expression de Gramsci : « optimisme de la volonté, pessimisme de l’intelligence », s’impose. C’est pourquoi je reste prudent face aux rodomontades de l’opposition sur la capacité, par la volonté politique, à tordre notre système de soins de ville.
C’est sur ce propos un peu pessimiste mais que j’espère lucide que je vais conclure.

Jean-Pierre Chevènement
Merci, Monsieur Bras.
Je voudrais apporter un témoignage à l’appui de ce que vous dites. Depuis la création d’une ARS dans la petite région de Franche-Comté, la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) a été réunie pour consultation sur le découpage de la région en territoires de santé. Ses membres se sont entendus pour passer de six à quatre territoires de santé. La directrice générale de l’ARS a décidé ensuite qu’il y aurait un territoire… unique, et tout le monde a été placé devant le fait accompli, y compris le président de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Ce petit exemple montre que la verticalité du pouvoir ne s’applique pas qu’entre Moscou et Saint-Pétersbourg.
On peut s’interroger sur ce qui se passe ensuite entre l’échelon régional et l’échelon national.
Sur la puissance des corporatismes je n’ajouterai rien, laissant la parole à M. de Kervasdoué qui, je le rappelle, était directeur général des hôpitaux.

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1/ La T2A (tarification à l’activité) met en place un mode unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), et, depuis mars 2008, de médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique, odontologie (MCOO), des établissements de santé publics et privés, basé sur une distribution des ressources en fonction du volume et de la nature de leurs activités. Désormais, les ressources sont calculées à partir d’une estimation d’activités et donc de recettes (le prix de chaque activité étant fixé par l’assurance-maladie via le mécanisme des GHM/GHS).

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Le cahier imprimé du colloque « Organiser et prendre en charge la santé des Français » est disponible à la vente dans la boutique en ligne de la Fondation.